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Hiermit widerrufe ich, den von mir abgeschlossenen Vertrag über

den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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bestellt am: ______________ (*) / erhalten am: _____________ (*)

Meine Daten:

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Vor- und Nachname des Kunden

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Straße, Hausnummer des Kunden

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PLZ und Ort des Kunden

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Sonstiges

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Ort, Datum                                                                     Unterschrift des Kunden (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes bitte streichen